第十二章治疗中的大脑当你需要
改造厨房时你会打电话给承包商
如果你的汽车需要更换变速箱
你会把它送到机械师那里
对于几乎任何专业工作都有专业人士
可以提供帮助也许专业人士并不总是
必需的但他们通常能更快
更好地完成工作然而许多患有
抑郁症的人却不愿意寻求
专业帮助虽然本书的大部分内容
都是关于如何自助但我并不想
低估专业帮助的力量精神科医生和心理
学家是向上螺旋的另一部分他们
是帮助你修改大脑回路提升幸福
感增强专注力减轻压力焦虑和抑郁
的额外工具而且他们不仅仅是工具他们
也可以是教练帮助你自助并
提供更多工具来帮助你变得更
好除了心理治疗现代科学还发展
出了许多方法来增强你的
大脑并逆转抑郁的进程抗抑郁
药物是一个很好的开始但
还有其他有益的治疗方法让医疗
和心理健康专业人士发挥他们的作用可以
帮助你重塑大脑的努力专业
帮助有益抑郁症有许多有效的
治疗方法可以产生奇迹般的效果
问题是并非所有方法对每个人都
完全有效如果一百名抑郁症患者服药
几个月大约有三十人会完全康复
1这个治愈率并不惊人但
仍有三十人仅仅通过服药就
战胜了抑郁症另外二十人会
明显好转但仍有些抑郁不幸的
是其余的人只会略有
改善或保持不变但如果最后
那五十人尝试另一种药物又
有十五人会好转使用第三种药物
还会有几个人好转仅就
心理治疗而言其效果与第一轮药物
治疗大致相同约有一半的人
克服了抑郁症或明显好转如果
将药物与心理治疗相结合好转
的几率几乎翻倍2是的不确定
某种治疗方法是否有效可能会
令人沮丧然而就像本书中
提到的其他一切一样某种生活
改变能带来多大帮助几乎总是
未知的对一些人来说一点点运动
就能产生巨大效果对另一些
人而言仅仅改变睡眠模式就能
创造奇迹有些人需要百忧解有些
人则需要安非他酮这
完全取决于你神经回路的独特调谐
只有尝试过你才能真正知道自己
拥有哪种类型的大脑这些治疗
方法的一个缺点是有时需要几周
时间才能开始见效当疗效没有立即
显现时人们往往会停止治疗尤其是
药物治疗但这并不是一个好策略
你不能去健身房锻炼一周就得出
结论说运动对我没有帮助可能
需要几个月的时间才能达到理想状态
抑郁症的治疗也是如此在有史以来
规模最大的抑郁症治疗研究之一
中完全康复的人中有一半
花了超过六周的时间许多人
甚至花了更长的时间但
最终还是康复了因此请对你
的治疗保持耐心即使一开始没有
效果它也可能在后期开始发挥
作用你可以确定的一点是
即使你没有感觉好转药物也在
对你的大脑产生积极影响感觉
好转只是找到适合你的生活改变从而引发
大脑正确变化的综合结果每个人的
大脑都不同每个人的抑郁症也
不同因此治疗是常常是一种探索
心理治疗如何改变大脑与人交谈
真的能在多大程度上
改变你的大脑很多在上一
章中我们讨论了来自朋友和
亲人的支持的好处但与专业人士
交谈有其独特的好处这并不是
说治疗师可以取代朋友和家人而是
治疗师有其独特的贡献心理治疗
降低边缘系统反应性正如我从本
书一开始就解释的那样抑郁
症是额叶边缘系统沟通功能
障碍而心理治疗是一种很好
的治疗方法因为它能使边缘
系统活动正常化在一项德国研究
中抑郁症患者接受了长期的
精神分析治疗这是一种弗洛伊德式的
心理疗法涉及符号解析和当前问题
的童年根源4在治疗开始时
以及经过一年的精神分析后患者
接受了功能性磁共振成像扫描期间他们
观看了引发孤立感或与他人
连接困难的图片治疗前与对照
组相比抑郁症患者的内侧
前额叶皮层活动增强表明他们
对图像进行了过度的自我聚焦
和情绪化处理治疗后内侧
前额叶活动恢复到健康对照组
的水平此外边缘系统重新得到控制
杏仁核海马体和腹侧前
扣带回的反应性降低因此心理
治疗成功地消除了抑郁症的
活动模式去看专业人士预约一位
精神科医生心理学家或治疗师他们经过
多年的培训就是为了帮助像
你这样的人也许你怀疑专业人士
是否能帮到你但就像
向上螺旋的几乎所有其他方面一样
虽然你不能确定任何解决方案一定
会奏效但你可以确定的是
如果你不去尝试情况很可能
不会改变杜克大学的一项研究采用认知
行为疗法治疗抑郁症六个月这是一种
试图改变适应不良思维和行为的
疗法参与者在治疗前后还接受
了功能性磁共振成像扫描治疗前的
扫描显示抑郁症患者的边缘系统
对情感信息和中性信息的区分
能力较差抑郁的大脑对所有信息
的处理方式相同无论其是否具有
情感色彩你可能还记得第3
章中提到这种类型的反应源
于过度活跃的边缘系统并可能导致
恶性循环治疗后大脑开始区分对情感
和非情感信息的反应在杏仁
核和海马体等关键边缘区域
表现出更适当的区分能力因此
额叶边缘系统之间的沟通平衡得以
恢复
心理疗法增加大脑的愉悦感在
抑郁症中常见的情况是发现
活动不再像以前那样令人愉快或
有回报幸运的是通过行为激活
疗法BAT改变这种情况是可能的
行为激活疗法涉及让你参与那些
可能令人愉快有意义或有用的
活动并减少导致情绪螺旋下降的
行为例如第8章讨论的高效
拖延就是行为激活疗法的一种
应用它还包括强迫自己习惯性地
完成一些小的有用任务比如每天
早上洗澡或每天整理床铺更多有用
的小贴士请查看即使你觉得没有
意义或不喜欢做这些事你
仍然在完成小目标并从中获得
神经上的益处在北卡罗来纳州的一
项研究中抑郁受试者经历
了几个月的BAT治疗随后在功能
性磁共振成像扫描仪内玩了一个
赌博游戏研究发现治疗增强了大脑
对奖励的反应特别是在负责动机
的眶额皮层因此如果你
缺乏动力或不再觉得平时的爱好
有趣BAT可以提供帮助去做你
曾经喜欢的事情如果你不再享受
爱好或活动这可能会带来压力
但你可以通过自己的BAT形式
来克服这一点列出你曾经
喜欢的事情打网球和朋友去
看电影等等认识到你缺乏享受
只是暂时的状况并继续做你
曾经喜欢的事情即使它们看起来不
那么有趣重要的是行为激活疗法
还能增强背侧纹状体的
活动这有助于促进人们参与愉快的
活动和培养良好习惯其他治疗方法
如人际心理治疗和药物治疗同样
能强化背侧纹状体因此有
多种途径可以恢复你对活动的
兴趣心理治疗减轻焦虑性前额叶
活动在一项关于心理治疗对
抑郁大脑影响的研究中加拿大研究
人员比较了认知行为疗法和抗
抑郁药物的效果该疗法包括正念
技巧和行为激活研究发现认知行为
疗法增加了海马体的活动同时
减少了前额叶的活动前额叶
活动的减弱可能与担忧回路的
激活减少有关此外这些变化与药物
治疗引起的变化不同这表明心理
治疗和药物治疗从不同角度对抗
抑郁症在另一项加拿大研究
中研究人员考察了参加正念减压
课程的中度焦虑和抑郁患者
9正念训练本身并非心理治疗但
它包含了许多认知行为疗法的
技巧因此两者有很多重叠之处
研究对象被教导培养一种接受自己
感受的模式我们常常不愿感受负面
情绪于是将其推开不幸的是
这并不能解决问题反而让我们
更加沮丧而接受则教导我们你
的感受就是你的感受无所谓
好坏它只是存在有趣的是当
你沉浸在负面情绪中时接受
它们往往有助于它们消散就像晨雾
在阳光下渐渐散去在一系列
课程中学习了正念技巧后研究
对象观看了电影中的悲伤片段
令人惊讶的是他们大脑对悲伤
的反应发生了变化同时他们的
抑郁焦虑和身体症状显著减少正念
训练减少了他们脑岛和外
侧前额叶皮层通常的失活
因此尽管感到悲伤他们仍保持了
相同的功能水平最后正念增加了
腹侧前扣带回的活动
该区域与乐观情绪的增加相关
这些大脑活动的微妙变化强调了
使大脑陷入抑郁的复杂模式以及
打破这种模式正是向上螺旋的全部
意义心理治疗增强血清素一项
芬兰研究发现针对抑郁症的心理
治疗增加了前额叶皮层大部分
区域的血清素受体数量10这
完全合乎逻辑因为前额叶的血清
素有助于更好地调节情绪和
冲动注意力回路中的多个部分包括
前扣带回也显示出增加
但请记住心理治疗对不同人
的大脑作用方式不同大多数通过心理
治疗好转的人其血清素转运
蛋白分子数量显著增加11但另
一些人好转时血清素转运蛋白
并无变化因此心理治疗在不同
人身上通过不同的大脑机制发挥
作用心理治疗的作用机制与药物
不同心理治疗不仅对不同的人
效果各异其作用机制也与药物
作用于不同的神经回路先前描述
的芬兰研究发现心理治疗会引起
血清素受体的诸多变化而药物
则没有这种效果12服用药物的
参与者在抑郁症状上仍有
类似的改善只是他们的血清素
受体没有发生类似的变化其他研究
表明心理治疗会引起边缘系统活动
的变化而药物则不会13这些
结果表明心理治疗和药物以不同
的方式治疗抑郁症因此如果一种
方法无效另一种或许会有效事实上
人们通常从结合心理治疗和药物
治疗中获益最多抗抑郁药物如何
改变大脑启动向上螺旋最简单的
方法之一是服用抗抑郁药物因为
它能对大脑产生如此广泛的
影响它们如何工作不同药物的作用
机制略有不同但几乎所有药物
都在不同程度上影响血清素
去甲肾上腺素和多巴胺系统最常见的
抗抑郁药物类型之一是选择性血清
素再摄取抑制剂SSRIsSSRIs包括Lexapro
ProzacPaxilCelexa和Zoloft等药物它们
与血清素转运体结合这是一种
负责从突触中吸收血清素的
分子通常血清素被释放到突触
中在那里它可以激活邻近的
神经元而血清素转运体会迅速将
其清除但当你阻断血清素
转运体时血清素在突触中
停留的时间更长效果也更
强
其他药物如Cymbalta和Pristiq作用更
广泛同时作用于血清素和去甲
肾上腺素系统而Wellbutrin则作用于去甲
肾上腺素和多巴胺系统的组合找到最
适合你的药物通常需要反复试验因为你
的特定神经化学精确组成是未知的
因此你可能需要尝试几种药物才能
找到一种对你有效且不会产生
不良副作用的药物它们对大脑的
影响除了立即阻断转运蛋白的效果
外抗抑郁药还会引起大脑
的长期变化它们影响许多额叶
和边缘区域的活动包括岛叶
海马体杏仁核前扣带回
和背外侧前额叶皮层
此外它们促使新神经元生长并对
多种神经递质系统产生影响特别是多巴胺
和血清素抗抑郁药物能降低
多个边缘系统区域的反应性在杏仁
核中抗抑郁药物能降低对
情绪面部表情的反应性即使你并
未意识到自己正在对哪些情绪做出
反应在岛叶中它们能减少
不确定性时期的活跃度正如你
可能从第二章回忆起的不确定
性会增加担忧和焦虑即使你
预期的是积极结果抗抑郁药物
还能降低前扣带回的
活动特别是在预期负面事件时这
同样能减少焦虑抗抑郁药物还
能减弱前扣带回对疼痛
的反应这意味着疼痛较少吸引前
扣带回的注意力摆脱这种干扰
能让你的大脑更专注于
生活中更积极的方面此外抗
抑郁药物有助于恢复额叶边缘系统
的正常沟通在抑郁症中情绪
常常会分散你的注意力使你
难以集中精神并清晰思考而抗
抑郁药物能够解决这一问题它们
在你试图集中注意力时增加背
外侧前额叶的活动同时减少杏仁
核的反应性从而避免注意力被分散
它们具有多种神经化学效应接下来是大脑
的神经化学机制抗抑郁药物帮助大脑
减少血清素受体的数量从而更
持久地改变血清素系统减少血清
素受体看似并非有益的改变但
由于许多大脑区域以动态方式相互作用
许多现象并不直观且尚未完全
被理解这正是其中之一令人惊讶
的是当大脑对药物产生反应
时在最初几周内它实际上会
减慢血清素神经元的放电速率从而
导致血清素水平降低18这就
像一个人多年来第一次尝试健身你
希望感觉更健康但最初几次去
健身房时你感觉更糟然后几周
后血清素神经元的放电速率恢复
血清素水平回升血清素神经元的
延迟恢复有助于解释为什么药物通常需要
一段时间才能完全发挥作用尽管大多数
抗抑郁药并不直接针对多巴胺
系统但它们仍然可以影响它抗
抑郁药使多巴胺受体变得敏感使
它们对低水平的多巴胺更加敏感19
这有助于使生活更加愉快和有
回报抗抑郁药物也会增加脑
源性神经营养因子BDNF的水平
正如前几章所述BDNF就
像是大脑的肥料它有助于生长
新的神经元并重塑旧的神经元
特别是在前额叶皮层和海马体
中帮助改善前额叶边缘系统的
沟通2021相比之下压力会减缓或
阻止新神经元的生长因此抗抑郁
药物可以对抗甚至逆转由压力引起
的神经损伤最后抗抑郁药物还
有助于改善睡眠质量它们减少快速眼
动睡眠的时间增加更具恢复
性的慢波睡眠时间22在这
方面抗抑郁药物的效果与运动
相似我们知道高质量的睡眠对形成
向上的螺旋大有裨益脑刺激技术除了
心理治疗和药物治疗外过去几十年
还涌现出许多其他旨在改变大脑
活动的治疗方法这些新疗法属于
神经调控的各种形式这只是一个
花哨的术语意为改变大脑活动
或大脑刺激这些技术从已验证
的到实验性的从复杂的
手术到完全无创的程序不一而足
但要想了解某种神经调控
程序是否适合你唯一的方法是
咨询心理健康专业人士经颅磁刺激
经颅磁刺激TMS是一种利用
磁脉冲改变神经活动的技术技术人员
将一个强大的脉冲电磁铁放置在
你的背外侧前额叶皮
层上方基本上就是这样这是一
项很酷的技术因为它不仅提供了
一种直接影响大脑回路的方式而且
感觉就像有人在轻轻敲击你
的额头一个月的TMS治疗已被
证明有助于对抗抑郁症TMS还会
影响与背外侧前额叶皮层
相连的区域包括背侧纹状
体23对背侧纹状体
的调节意味着人们能够更好地
抑制旧习惯并创造新的行为
此外TMS增加了内侧前额叶皮
层和腹侧前扣带回
的多巴胺释放24有助于恢复额叶
边缘系统的平衡迷走神经刺激迷走神经刺激
VNS是一种技术正如你可能已经
猜到的它通过刺激迷走神经来
帮助治疗抑郁症这需要在颈
部手术植入一个电刺激器这
对一些人来说可能难以接受尽管
对于重度抑郁症患者来说可能
是值得的VNS通过迷走神经调节大脑
活动其方式与第9章中
讨论的许多生物反馈方法类似虽然
最初是为了治疗癫痫而开发的
但VNS可以帮助治疗抑郁症特别是
在大脑处理自我意识的方式上25
电休克疗法电休克疗法ECT是
一种通过向头部施加电流以引发
治疗性癫痫发作的技术该疗法
最初于20世纪30年代开发当时尚无
任何精神科药物可用很快人们便发现
它对许多抑郁症患者非常有效
虽然对其他精神障碍效果较差但
在当时并无其他替代疗法遗憾
的是在流行文化中电休克疗法
逐渐形成了负面声誉这主要受到
飞越疯人院等媒体负面描绘的推波助澜这些
作品并未准确展现电休克疗法
的正确应用方式自20世纪50年代以来
电休克疗法已与麻醉技术结合
使用因此患者在治疗过程中不会
感受到任何疼痛或不适近年来随着
技术进一步发展以减少副作用电休克
疗法持续被证明是治疗重度
抑郁症的极其有效的手段26
ECT的确切作用机制尚不明确
但它对大脑具有广泛影响与
抗抑郁药物类似它能提升脑
源性神经营养因子BDNF水平促进
新生神经元生长27ECT还能增加
催产素分泌改善血清素受体功能并
提升其敏感性同时增强纹状体内
的多巴胺受体功能28ECT是美国
食品药品监督管理局批准的治疗方案
但通常仅在侵入性较低的
治疗手段无效时使用当药物治疗
心理干预及生活方式调整效果不足时
ECT对改善抑郁症状可能具有显著
疗效未来技术以下两种技术尚未获得
FDA批准但因其展示了调节
我们已讨论神经回路的不同路径
特此纳入说明经颅直流电刺激tDCS
是一种非常简单的技术它通过
在头皮上放置一对电极位于前额
叶皮层上方以传递非常微弱
的电流tDCS增强了背外侧
前额叶皮层的兴奋性因此
那里的神经元可以更容易地激活
一项关于tDCS的研究显示大多数
受试者的症状减少了约
40%且这种益处持续了一个月29
这些数字当然不能证明tDCS是抑郁
症的治愈方法但如果获得FDA
批准它可能是一种简单的辅助
方式尽管它尚未获得批准但由于
它是一种相对温和的治疗方法
你可能能够找到提供超适应症使用
的精神科医生最后对于患有严重抑郁
症的人来说在腹侧前
扣带回旁手术植入电极可能有所
帮助30这种深部脑刺激DBS
直接修改涉及前扣带回的
任何回路并在小型研究中显示
出对抑郁症可能具有显著影响
然而这需要进行脑部手术这
也是本书建议采用其他方式来
调节前扣带回的原因最终
有数十种方法可以修改导致抑郁螺旋
下降的大脑回路有些需要处方有些
则不需要但它们都是向上螺旋
的一部分